Le valvulopatie strutturali stanno vivendo una fase di profonda trasformazione. L’espansione delle tecniche transcatetere, il progressivo abbassamento dell’età dei pazienti candidati alle procedure e l’integrazione crescente tra imaging avanzato e intelligenza artificiale stanno modificando non solo le indicazioni terapeutiche, ma anche il modo stesso di pianificare il percorso clinico del paziente. La sessione dedicata alle valvulopatie strutturali ha offerto una panoramica sulle principali novità delle linee guida ESC 2025 e sulle prospettive future della cardiologia interventistica strutturale.
Linee guida ESC 2025: una nuova fase per TAVI e TEER
Il Prof. Italo Porto presenta le principali novità delle linee guida ESC 2025 dedicate alle valvulopatie, con particolare attenzione all’evoluzione delle procedure transcatetere.
Per quanto riguarda la stenosi aortica, emerge innanzitutto il progressivo ampliamento delle indicazioni alla TAVI. Tra i cambiamenti più rilevanti vi è l’abbassamento della soglia di età per la procedura transcatetere a 70 anni, segnale di una crescente fiducia nella metodica anche nei pazienti più giovani.
Ampio spazio viene dedicato anche alla stenosi aortica severa asintomatica, alla luce dei risultati dello studio EARLY TAVR, che rafforzano l’idea di un trattamento più precoce in pazienti selezionati.
Tra gli altri punti discussi:
- passaggio da classe IIb a IIa per gli accessi alternativi al transfemorale;
- maggiore ruolo della cardio-TC nei pazienti low-flow low-gradient;
- indicazione di classe IIb per la TAVI nella stenosi aortica bicuspide, limitata a pazienti con anatomia favorevole e adeguata selezione procedurale;
- indicazione di classe IIb per l’utilizzo della TAVI nell’insufficienza aortica.
Sul versante della valvola mitrale, le nuove linee guida introducono una distinzione più netta tra insufficienza mitralica secondaria ventricolare e atriale, sottolineando come i due fenotipi abbiano fisiopatologia e prognosi differenti.
Per la TEER mitralica si osserva un progressivo rafforzamento delle indicazioni:
- passaggio da classe IIb a IIa nei pazienti eleggibili alla procedura edge-to-edge;
- upgrade a classe I A nei pazienti che soddisfano i criteri COAPT;
- upgrade a IIb nei pazienti non-COAPT;
- introduzione della TEER nell’insufficienza mitralica atriale con indicazione IIb.
“Lifetime Management” della stenosi aortica: pianificare oggi le procedure di domani
Il tema affrontato dal Prof. Emilio Di Lorenzo introduce il concetto di “Lifetime Management” nella stenosi aortica.
L’estensione delle indicazioni alla TAVI verso pazienti sempre più giovani impone infatti un cambio di prospettiva: non si tratta più di scegliere soltanto la procedura migliore nell’immediato, ma di pianificare un percorso terapeutico che potrebbe comprendere più interventi nell’arco della vita del paziente.
La decisione terapeutica deve quindi tenere conto di tre aspetti fondamentali:
- durabilità della TAVI;
- possibilità di futuro accesso coronarico;
- ripetibilità delle procedure nel tempo.
Sul tema della durabilità vengono richiamati i dati più recenti del trial PARTNER 3, che mostrano risultati favorevoli della TAVI anche nel follow-up a lungo termine nei pazienti a basso rischio.
Grande attenzione viene posta anche al problema dell’accesso coronarico dopo TAVI. Il registro prospettico italiano CAvEAT ha evidenziato come alcune tipologie di protesi possano rendere più complessa la cannulazione coronarica nelle procedure successive, un aspetto destinato ad assumere crescente importanza in pazienti più giovani e con maggiore aspettativa di vita.
Secondo il relatore, tuttavia, l’aspetto cruciale resta soprattutto la “repeatability” della strategia terapeutica.
Vengono quindi confrontate due possibili strategie.
Strategia “Surgery first”
Sostituzione valvolare chirurgica iniziale, seguita eventualmente da valve-in-valve TAVI.
Vantaggi
- chirurgia in età più precoce, con minore rischio operatorio;
- accesso coronarico preservato;
- procedura valve-in-valve consolidata.
Svantaggi
- possibile difficoltà di accesso coronarico dopo valve-in-valve.
Strategia “TAVI first”
TAVI come prima procedura, con eventuale chirurgia successiva e possibili ulteriori interventi transcatetere.
Vantaggi
- procedura iniziale minimamente invasiva;
- eventuale chirurgia successiva su torace “naive”;
- possibilità di ulteriori procedure valve-in-valve.
Svantaggi
- esperienza ancora limitata sul lunghissimo termine;
- possibile complessità dell’espianto chirurgico di TAVI.
Il concetto di “Lifetime Management” sembra quindi destinato a diventare centrale nelle future strategie decisionali dell’Heart Team.
Insufficienza mitralica: tra evidenze consolidate e aree ancora aperte
Il Dott. Stefano Nava affronta il tema del trattamento dell’insufficienza mitralica, sottolineando come oggi l’efficacia tecnica della TEER mitralica rappresenti ormai una certezza consolidata. Per quanto riguarda l’insufficienza mitralica primaria, vengono discussi i risultati dello studio CLASP IID, che ha confermato sicurezza ed efficacia della riparazione edge-to-edge anche in pazienti ad alto rischio chirurgico, con risultati favorevoli in termini di riduzione del rigurgito e miglioramento clinico. Vengono inoltre citati gli studi REPAIR MR e MITRA HR, dai quali sono attesi dati particolarmente rilevanti per ridefinire ulteriormente il ruolo della TEER nell’insufficienza mitralica primaria nei prossimi anni. Ampio spazio è dedicato alle insufficienze mitraliche secondarie atriali, un’entità clinica sempre più riconosciuta. Il messaggio enfatizzato dal relatore è che le forme atriali dovrebbero probabilmente essere trattate più precocemente, prima dello sviluppo di rimodellamento avanzato e tethering severo. I dati più recenti suggeriscono infatti che i risultati della TEER siano migliori nei pazienti trattati nelle fasi iniziali della malattia, mentre outcome meno favorevoli sembrano associati ai fenotipi caratterizzati da rimodellamento atriale avanzato, tethering significativo e alterazioni strutturali più evolute dell’apparato mitralico. Per quanto riguarda invece l’insufficienza mitralica secondaria ventricolare, la relazione ripercorre il dibattito nato dagli studi COAPT e MITRA-FR, che hanno introdotto il concetto di insufficienza mitralica “proporzionata” e “sproporzionata”. Viene quindi discusso un recente framework basato sui volumi ventricolari, proposto da Gupta e collaboratori, che tenta di riconciliare i risultati apparentemente discordanti dei principali trial clinici. Secondo questo modello, il beneficio della TEER dipenderebbe dal rapporto tra severità del rigurgito e grado di dilatazione ventricolare, offrendo una chiave interpretativa più fisiopatologica per la selezione dei pazienti. Infine, vengono presentati i dati real-world del registro post-approval COAPT, che confermano la riproducibilità dei risultati dello studio anche nella pratica clinica quotidiana, su una popolazione molto ampia di pazienti con insufficienza mitralica secondaria.
Intelligenza artificiale e imaging multimodale: come cambierà l’imaging valvolare
A chiudere la sessione è l’intervento del Dott. Francesco Fulvio Faletra, dedicato alle prospettive future dell’imaging multimodale valvolare. L’intelligenza artificiale viene descritta non come un sostituto del cardiologo, ma come un vero e proprio “secondo osservatore”, capace di aumentare accuratezza diagnostica ed efficienza del flusso di lavoro clinico. Automatizzando attività ripetitive, come segmentazione, misurazioni e analisi quantitative, l’IA potrebbe consentire ai cardiologi di dedicare più tempo al ragionamento clinico e alla relazione con il paziente.
In risonanza magnetica cardiaca, le applicazioni più promettenti riguardano:
- riduzione dei tempi di acquisizione;
- accelerazione della ricostruzione delle immagini;
- riduzione degli artefatti;
- miglioramento della visualizzazione e quantificazione del 4D flow.
Analoghe prospettive emergono anche nella TC cardiaca, dove gli algoritmi di IA potrebbero migliorare qualità delle immagini, ottimizzazione delle acquisizioni e automazione delle analisi anatomiche. In ecocardiografia, invece, l’intelligenza artificiale sta rapidamente entrando nella pratica quotidiana attraverso strumenti automatici di quantificazione e analisi tridimensionale. Particolare interesse suscita il tema della “3D Auto Color Flow Quantification”, tecnologia che potrebbe modificare radicalmente il modo di valutare l’insufficienza mitralica. Gli studi attualmente in corso mostrano infatti che l’orifizio rigurgitante mitralico non è statico, ma modifica forma e posizione durante la sistole. Questo significa che anche la severità dell’insufficienza mitralica varia dinamicamente nel corso del ciclo cardiaco. Se questi dati verranno confermati, potrà modificarsi in modo sostanziale il paradigma con cui interpretiamo e quantifichiamo l’insufficienza mitralica, aprendo la strada a una valutazione sempre più dinamica, quantitativa e personalizzata della patologia valvolare.
