Il raggiungimento del target di colesterolo LDL (low-density lipoprotein) rappresenta un passaggio imprescindibile nella prevenzione cardiovascolare, ma non esaurisce la complessità del rischio aterosclerotico. Il rischio cardiovascolare residuo viene ricondotto a una distinzione clinicamente rilevante: da un lato la quota inevitabile, legata a determinanti genetici, variabilità biologica e fattori non ancora pienamente chiariti; dall'altro la quota evitabile, sulla quale è possibile agire con strategie farmacologiche, modifiche dello stile di vita e percorsi strutturati di presa in carico.

In questa prospettiva, l'attenzione si sposta oltre le LDL, verso componenti lipidiche indipendenti oggi centrali nella ridefinizione del rischio residuo: la lipoproteina(a) [Lp(a)] e i trigliceridi. Per la Lp(a), l'orizzonte terapeutico resta in evoluzione: lo studio HORIZON con pelacarsen, oligonucleotide antisenso diretto contro la produzione di apolipoproteina(a), dovrà chiarire se la riduzione dei livelli di Lp(a) si traduca in una riduzione degli eventi cardiovascolari.

Per i trigliceridi, l'icosapent etile emerge come opzione terapeutica nei pazienti ad alto o molto alto rischio con valori elevati nonostante terapia statinica, con un beneficio cardiovascolare che sembra andare oltre la sola riduzione trigliceridica, suggerendo un contributo antinfiammatorio, antitrombotico e antiaterosclerotico.

La cardiologia riabilitativa — riconosciuta dalle linee guida ESC come programma multidisciplinare strutturato — si configura infine come contesto privilegiato di prevenzione secondaria, in cui ottimizzare il controllo dei target, personalizzare la terapia e costruire un progetto di cura sostenibile dal post-acuto alla cronicità.