La sessione moderata dal Professor Alfredo Ruggero Galassi e dalla Dott.ssa Antonella Maurizia Moreo si apre con la relazione della Dottoressa Bucciarielli che si sofferma sul fatto che il MINOCA rappresenta un vero e proprio dilemma clinico e fondamentale è l’approccio non invasivo nei confronti di questa patologia, tant’è che nelle linee guida del 2020 viene specificato che la RMN deve essere eseguita in tutti i pazienti con MINOCA (classe I). La RMN permette, grazie all’identificazione dell’edema e del pattern di distribuzione del gadolinio (LGE) la caratterizzazione tissutale del danno ischemico, permettendo di effettuare la diagnosi differenziale tra le tre condizioni patologiche rilevanti: miocardite (edema e cicatrice a disposizione epicardica), sindrome di Takotsubo (presenza di edema e assenza di cicatrice) e infarto miocardico acuto (cicatrice con distribuzione subepicardica). Inoltre, un altro aspetto fondamentale sottolineato nella relazione riguarda la tempistica diagnostica: maggiore è la precocità con cui la RMN viene eseguita in pazienti con MINOCA (preferibilmente un intervallo di tempo inferiore a due settimane), più alta sarà la probabilità di avere una diagnosi ben precisa, che poi orienterà il clinico verso setting terapeutici appropriati per ognuna di queste condizioni patologiche. Interessante l’intervento della Dott.ssa Valente che afferma che nel momento in cui la RMN non chiarisce la diagnosi, è mandatorio sottoporre il paziente ai test funzionali invasivi, che consentono la diagnosi differenziale tra la disfunzione del microcircolo e il vasospasmo coronarico epicardico. In particolare, il test all’acetilcolina permette di identificare il vasospasmo, spesso associato a ponte intramiocardico; il test viene considerato positivo in presenza di sintomi, modificazioni elettrocardiografiche e riscontro angiografico di stenosi coronarica maggiore del 90%. In presenza di sintomi e modificazioni dell’ECG ma in assenza di stenosi angiografica >90% è necessario eseguire la valutazione della riserva di flusso coronarico e delle resistenze del microcircolo (CFR/IMR). La CFR viene considerata patologica per valori inferiori a 2.5 e in associazione a un IMR maggiore di 25 è indice di rimodellamento strutturale del microcircolo. La presenza invece di CFR nella norma con IMR aumentata indica un’alterazione di tipo funzionale del microcircolo. Purtroppo, i test provocativi sono sottoutilizzati per il timore di possibili complicanze, in particolare bradi o tachiaritmie. In realtà diversi studi hanno dimostrato un tasso di complicanze aritmiche intorno al 5-6%, per lo più transitorie e di lieve entità. Pertanto, nell’ambito del MINOCA i test coronarici funzionali invasivi sono fondamentali per la diagnosi di malattia del microcircolo e del vasospasmo epicardico poiché hanno un impatto prognostico, identificando pazienti con outcome peggiori; inoltre il tasso di complicanze associate è basso, paragonabile al rischio del paziente durante un evento spontaneo. Conclude la sessione il Dottor Claudio Cavallini affermando che il trattamento appropriato è subordinato al riconoscimento della causa specifica, e bisogna considerare l’estrema eterogeneità dei quadri clinici e istopatologici. Al giorno d‘oggi i farmaci sono gli stessi utilizzati per la coronaropatia ostruttiva.