La sessione congiunta ANMCO-ACC “Cardiogenic shock and mechanical circulatory support: from recent trials to clinical practice”, moderata da Paul Nicholas Casale (New York) e Furio Colivicchi (Roma), ha offerto un’analisi critica delle più recenti evidenze scientifiche applicate alla pratica clinica nello shock cardiogeno (CS), una sindrome complessa ancora gravata da un’elevata mortalità nonostante i progressi terapeutici.

Apre i lavori Serafina Valente (Siena), sottolineando il divario tra i trial clinici randomizzati (RCT) e il mondo reale. Mentre gli RCT rappresentano il gold standard dell’evidenza scientifica, spesso escludono pazienti ad alto rischio o con comorbidità multiple, popolazioni che invece sono sovrarappresentate nella pratica clinica quotidiana. Il Registro nazionale italiano sull’infarto miocardico (ISACS-TC), ad esempio, evidenzia come solo una minoranza dei pazienti con shock cardiogeno riceva un trattamento conforme alle linee guida, a causa della complessità clinica e della variabilità organizzativa tra i centri. Trattasi di dispositivi molto differenti tra loro e con diverse caratteristiche, sia di funzionamento che di impianto (Immagine 1).

Lo studio DanGer Shock fornisce evidenze solide a supporto dell’uso precoce di Impella CP in pazienti selezionati con STEMI complicato da shock cardiogeno. Tuttavia, l’aumento delle complicanze sottolinea la necessità di un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e di un’adeguata esperienza nella gestione di questi dispositivi. L’implementazione di protocolli standardizzati e di team multidisciplinari potrebbe ottimizzare i risultati clinici e minimizzare gli eventi avversi; trattasi dell’unico trial che ha dato un risultato positivo seppur in una popolazione molto selezionata. Nell’immagine di seguito, riassunti i principali trial sull’impiego dei supporti meccanici al circolo (Immagine 2).

L’intervento si è poi concluso con i dati dell’esperienza senese: L’AOU Senese ha attivato una rete codificata per lo shock cardiogeno, arruolando 145 pazienti, oltre il 60% trasferiti da altri ospedali toscani. La casistica includeva SCA, scompenso de novo e cronico acutizzato. Il 53% ha ricevuto un supporto meccanico al circolo (MCS), il 47% era intubato. Il dispositivo più usato è stato il contropulsatore aortico (57%), seguito da ECMO (20%) e Impella (13%). L’outcome è stato favorevole nel 73,8% dei casi, con mortalità del 26% e un 16% avviato a trapianto cardiaco.

Alice Sacco (Milano) ha presentato i risultati dello studio AltShock-2, il primo trial randomizzato focalizzato sul ruolo dei supporti meccanici temporanei (MCS) nello shock cardiogeno da scompenso cardiaco (HF-CS). Lo studio ALTshock-2 si contrappone ai risultati dello IABP-SHOCK II (NEJM 2012), che aveva portato al declassamento dell’IABP nelle linee guida ESC. Diversamente dallo shock post-IMA, l’HF-CS presenta una fisiopatologia caratterizzata da congestione, aumento dell’afterload e riserva contrattile ridotta, contesto in cui l’IABP potrebbe teoricamente risultare più efficace. Nonostante studi osservazionali avessero suggerito benefici dell’IABP come bridge a trapianto o LVAD, la mancanza di dati randomizzati ne limitava la forza. Come endpoint primario dello studio si è considerato la mortalità per qualsiasi causa a 180 giorni. Il primo endpoint secondario è stato l’upgrade ad un supporto circolatorio meccanico aggiuntivo (a breve o lungo termine), il trapianto di cuore o la morte per qualsiasi causa. Il secondo endpoint secondario è stato il numero di giorni trascorsi vivi e fuori dall’ospedale, calcolato come il numero di giorni trascorsi tra la dimissione e la morte o la chiusura dei dati a 180 giorni meno il numero di giorni di ricovero in caso di riammissione dopo la dimissione. Gli eventi avversi hanno contemplato i sanguinamenti moderati o severi secondo la classificazione GUSTO, l’ischemia degli arti inferiori, l’ictus, la necessità di terapia renale sostitutiva, la sepsi con emocolture positive. Un endpoint composito di sicurezza ha incluso il sanguinamento grave, l’ischemia degli arti, l’emolisi, il malfunzionamento del dispositivo ed il peggioramento dell’insufficienza aortica. In merito ai risultati, l’endpoint primario morte per qualsiasi causa a 180 giorni si è verificato in 82 pazienti (45,8%) del gruppo Impella ed in 103 (58,5%) del gruppo terapia standard (HR 0,74; 95% CI 0,55 -0,99; P= 0,04) con un “number needed to treat pari ad otto”. L’analisi dei sottogruppi ha mostrato un beneficio maggiore nel sottogruppo di pazienti con malattia coronarica multivasale ed in quelli con ipotensione più marcata al momento della randomizzazione. Un evento contemplato negli endpoint secondari si è verificato, invece, in 94 pazienti (52,5%) del braccio Impella ed in 112 pazienti (63,6%) del braccio terapia standard (HR 0,72). Il numero medio di giorni di vita fuori dall’ospedale è stato di 82 nel gruppo Impella e di 73 nel gruppo terapia standard. ALTshock-2, pur non dimostrando superiorità clinica dell’IABP rispetto alla terapia medica, conferma la sicurezza e la fattibilità del device. Il messaggio chiave è una maggiore selettività: l’IABP non va utilizzato indiscriminatamente, ma può avere un ruolo in sottogruppi di pazienti fisiopatologicamente compatibili con il suo meccanismo d’azione. (Immagine 3).

Carlotta Sorini Dini (Siena) ha affrontato il tema della costo-efficacia del supporto meccanico nello shock cardiogeno, una questione cruciale alla luce dell’elevato costo dei dispositivi e delle risorse necessarie per la loro gestione. I dati disponibili suggeriscono che, nonostante l’apparente onerosità, in contesti ad alta esperienza e con selezione appropriata dei pazienti, i dispositivi MCS possono migliorare gli outcome e ridurre i costi a lungo termine legati a complicanze e ospedalizzazioni prolungate, sebbene la mortalità intraospedaliera, la durata del ricovero, le complicanze e i costi aumentino all’aumentare della complessità dei MCS (Immagine 4).

La Dottoressa Sorini Dini si è infine focalizzata sulla questione dell’unloading: se fatto precocemente migliora la prognosi e accelera la rimozione dell’ECMO; tuttavia, non sappiamo quale sistema di unloading (IABP, Impella, settostomia) sia migliore sia dal punto di vista dell’efficacia, sia dal punto di vista della cost-effectiveness, non potendo il tutto prescindere da un approccio multidisciplinare. In conclusione, l’autrice sottolinea l’urgenza di ulteriori studi di economia sanitaria che valutino costi diretti e indiretti in differenti sistemi sanitari.

La discussione finale ha visto un acceso confronto sui criteri di selezione dei pazienti, i tempi ottimali di impianto e la necessità di creare network regionali di riferimento per la gestione dello shock cardiogeno. L’intervento precoce, la stratificazione prognostica e l’integrazione tra centri spoke e hub emergono come pilastri fondamentali per migliorare la sopravvivenza. In sintesi, la sessione ha messo in luce come il passaggio dalle evidenze alla pratica clinica richieda un approccio personalizzato, multidisciplinare e integrato, valorizzando le nuove tecnologie ma anche le competenze cliniche e organizzative. Solo attraverso un’implementazione strutturata e basata su rete sarà possibile colmare il gap tra studi clinici e real life, ottimizzando gli outcome per i pazienti più fragili e complessi.