ASA in prevenzione primaria: equilibrio sottile tra rischio e beneficio

L’impiego dell’acido acetilsalicilico (ASA) in prevenzione primaria è oggi al centro di un importante ripensamento clinico. I trial randomizzati ARRIVE, ASCEND e ASPREE hanno mostrato come, nei soggetti senza pregressi eventi cardiovascolari, la riduzione del rischio ischemico garantita dall’ASA sia spesso controbilanciata da un incremento di eventi emorragici, ridimensionandone il ruolo nella popolazione a rischio. Ma la vera questione non è se usare o meno ASA in prevenzione primaria, bensì in quali pazienti utilizzarlo.

Si fa strada un approccio sempre più selettivo, fondato sulla stratificazione integrata del rischio, che consideri la presenza di aterosclerosi subclinica, vulnerabilità di placca e burden anatomico documentato. In questo contesto, le linee guida europee e americane mantengono un’impostazione prudente: l’ASA può essere preso in considerazione (classe IIb) nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare senza malattia aterosclerotica documentata, e con maggiore forza (classe IIa o IIb) se sono presenti lesioni significative.

Infine, il ragionamento si estende al valore della rivascolarizzazione in pazienti asintomatici con stenosi coronariche significative. Alla luce dei dati dello studio ISCHEMIA, emerge l’inadeguatezza di decisioni fondate esclusivamente sull’anatomia: oggi, la scelta terapeutica deve poggiare su una valutazione integrata di rischio clinico, ischemia inducibile e aspettativa di beneficio individuale. Una medicina personalizzata, che rifiuta approcci uniformi e restituisce centralità al ragionamento clinico.