In questa seconda giornata di lavori nella Sala Anfiteatro la Dott.ssa Giuseppina Maura Francese e il Dott. Giuseppe di Pasquale hanno moderato la sessione riguardante le novità delle Linee Guida ESC 2024.

Inizia il Dott. Sakis Themistoclakis analizzando punto per punto le condizioni favorenti la fibrillazione atriale (FA). Si parte da un punto cardine, anche nelle linee guida del 2024 si sottolinea l’importanza dei fattori di rischio e delle comorbidità della FA. Importante è anche capire quali sono i fattori semplicemente associati e quali hanno invece effetti causali.  L’impatto dell’età è sicuramente un favore favorente, così come il sesso maschile. I bianchi caucasici hanno un maggior rischio, 1 su 3 dopo i 55 anni di età rischiano di sviluppare FA, mentre gli afroamericani hanno probabilità inferiore.  Anche un livello economico maggiore ed un livello di istruzione alto riducono il rischio di FA. Tutto questo però vale fino ad un certo punto, oltre gli 80 anni è un discorso che tende ad annullarsi. Nell’ambito dello stile di vita dobbiamo controllare più fattori: astinenza o comunque forte riduzione dell’assunzione di alcol (<3 standard drink a settimana), abolizione di fumo, controllo del peso, attività fisica sistematica e regolare. Si è visto con forte evidenza che riducono sia le recidive che i sintomi.

Tra le comorbidità abbiamo:

• l’ipertensione arteriosa, molto diffusa con una prevalenza del 33% e nella FA persistente la troviamo in più del 70% dei pazienti. Essa favorisce anche la progressione della FA stessa. È uno dei predittori indipendenti. I farmaci antiipertensivi hanno un impatto fondamentale su questa aritmia;
• lo scompenso cardiaco: già da anni sappiamo essere correlato con la FA, uno favorisce l’altro. Nel paziente con scompenso cardiaco la comparsa di FA aumenta la mortalità e questo vale per tutti i tipi di scompenso (a FE ridotta, preservata e lievemente ridotta). Dobbiamo quindi trattare questo tipo di pazienti con tutti i farmaci che abbiamo a disposizione per lo scompenso cardiaco e non trattare solo la FA;
• il diabete mellito: si è visto un rapporto di tipo lineare tra i livelli di glicemia e la recidiva o comparsa di FA. Il link causale non è ancora chiaro. Se in un paziente che viene sottoposto ad ablazione abbiamo una glicata ottimale, il successo della procedura migliora;
• obesità: il grasso a livello macro e microscopico infiltra il muscolo cardiaco aumentando la fibrosi. Riuscire ad avere un controllo del peso ha un impatto significativo sui sintomi. Almeno il 4% della riduzione del peso per averne un vantaggio, ma bisogna raccomandare al paziente di ridurre il peso almeno del 10%;
• la sindrome delle apnee ostruttive notturne: anche qui vi è un collegamento lineare con l’aritmia, in chi per esempio non ha le OSAS l’ablazione ha un successo maggiore.

Nelle linee guida abbiamo dei target ben precisi da raggiungere in queste comorbidità.

Dott. Marco Corda ha trattato il tema della FA che genera scompenso. Questa aritmia ha una prevalenza dell’1-2%, lo scompenso cardiaco del 2-3% e nel 20-30% dei pazienti le due condizioni sono entrambe presenti. La FA dà una serie di condizioni (la perdita della contrazione atriale, perdita della sincronia A-V, la risposta ventricolare irregolare e rapida, attivazione neuro-ormonale) che favoriscono lo scompenso ma anche quest’ultimo condiziona la FA in una sorta di circolo vizioso. La terapia farmacologica è fondamentale, ACE inibitori, sartani, beta bloccanti, antagonisti dei mineralcorticoidi, gli ARNI (seppur in misura minore), glifozine, riducono tutti la FA incidente. Nei vari Studi si è visto che nei pazienti con scompenso cardiaco e FE ridotta sottoposti ad ablazione vi è un miglioramento della FE ma non solo. Ad esempio, nello studio CASTLE HTx i pazienti con FA e scompenso cardiaco avviati a trapianto cardiaco si è visto dopo ablazione una riduzione significativa dell’endpoint primario e mortalità per tutte le cause. Nelle linee guida vi è anche una indicazione forte nei pazienti con tachicardiomiopatia per ablazione mentre nello scompenso cardiaco a FE preservata non c’è la stessa evidenza. Concludendo nella gestione dei pazienti con FA e scompenso cardiaco è fondamentale un trattamento tempestivo. Arrestare la miopatia atriale, attraverso un controllo precoce del ritmo, il controllo aggressivo delle comorbidità, un’adeguata anticoagulazione e la terapia farmacologica raccomandata dalle linee guida si dimostrano efficaci. Mentre l’ablazione transcatetere è utile per i pazienti con FE ridotta, la sua utilità nella FE preservata richiede ulteriori studi.

La Dott.ssa Simona Giubilato ha affrontato il rischio tromboembolico. Nelle ultime linee guida vi è un nuovo approccio al paziente con FA, si passa dal patway ABC al patway AF-CARE. È emersa una visione paziente-centrica ma rimane il fatto che gestire il rischio tromboembolico rimane il fattore più importante a cui va solo associata la gestione delle comorbidità. Nella stratificazione del rischio si è passati dallo score CHA2DS2- VASc al CHA2DS2-VA in cui non vi è discriminazione sesso e genere.  In questo contesto non va più usato l’HAS BLED score, i fattori di rischio di sanguinamento vanno tenuti in considerazione ma non ci impediscono l’anticoagulazione. Vi sono nuove raccomandazioni per la cardiomiopatia ipertrofica e l’amiloidosi, in questi pazienti non va utilizzato lo score ma va istituita l’anticoagulazione. Come anche nelle forme triggerate dovrebbe essere istituita la terapia anticoagulante perché sono a più alto rischio di sviluppare FA. I DOAC alla dose appropriata sono la I scelta (escludendo i pazienti con protesi valvolari meccaniche e stenosi mitralica).  Nella terapia antitrombotica di combinazione post SCA o post PCI la triplice terapia va effettuata per 1 settimana proseguendo con la DAT (preferendo plavix ad ASA) fino a 12 mesi. Nell’alto rischio trombotico la TAT si può effettuare fino ad 1 mese.  Nei pazienti con ictus in trattamento con DOAC non bisogna aggiungere antiaggreganti né effettuare switch DOAC-DOAC o DOAC-antiVKA. Se non si può effettuare terapia anticoagulante la chiusura dell’auricola è una buona opzione. Riguardo la cardioversione elettrica nel paziente di nuova insorgenza si può fare senza ecocardiogramma transesofageo se l’insorgenza è avvenuta entro le 24 ore. I DOAC sono da preferire e la terapia deve essere proseguita comunque per almeno 4 settimane se non ci sono criteri per continuarla long term, quindi indipendentemente dal CHA2DS2- VA. Nelle forme device detected subclinical FA può essere presa in considerazione l’anticoagulazione nei pazienti a basso rischio emorragico. Per quanto riguarda la procedura di ablazione iniziare la TAO almeno tre settimane prima, non interromperla durante e continuare per almeno 2 mesi, indefinitivamente se elevato rischio tromboembolico indipendentemente dal successo della procedura.

Il Dott. Raimondo Calvanesi ha concluso la sessione affrontando il tema dell’ablazione. L’ablazione della fibrillazione atriale ha indicazione di classe I nei pazienti sintomatici dopo fallimento della terapia antiaritmica, nei pazienti sintomatici con FA parossistica (prima linea), nei pazienti con scompenso cardiaco.  I pazienti da cui non ci aspettiamo grande successo dell’ablazione è lo scompenso avanzato con diverse comorbidità e la severa miopatia atriale.  Vi sono anche nuove evidenze sul ruolo della ablazione negli asintomatici sulla progressione della FA. Sappiamo infatti che la FA è progressiva e gli obiettivi dell’ablazione sono migliorare la qualità della vita, ridurre le recidive e rallentare la progressione, va però sempre distinta dagli pseudoasintomatici. Il controllo del ritmo comunque non dovrebbe mai essere considerato come strategia da sola ma piuttosto dovrebbe essere sempre parte di un approccio “AF-CARE”.