Nel trattamento della disfunzione ventricolare sinistra (FE ridotta) su base ischemica, il tema della vitalità miocardica continua a suscitare dibattito. Per anni considerata una bussola fondamentale per orientare la rivascolarizzazione, oggi si trova sotto la lente critica di nuovi studi e di parte della comunità scientifica.

Durante una sessione scientifica moderata dal Dott. Perna, due esperti si sono confrontati in modo diretto su questo tema controverso. Il Dott. Renato Maria Bianchi, con una visione più scettica verso l’utilità della valutazione della vitalità, e il Dott. Marco Basile, che ne ha invece sostenuto l’importanza come strumento integrativo nella stratificazione del rischio e nella decisione terapeutica.

La sessione viene aperta dal Dott. Renato Maria Bianchi, emodinamista, che mette in discussione il ruolo della valutazione della vitalità miocardica. La coronaropatia è la causa più frequente di disfunzione ventricolare sinistra, tuttavia il Dott. Bianchi sottolinea come gli studi clinici svolti negli anni non abbiano dimostrato una reale utilità della vitalità nel fornire informazioni sull’opportunità di rivascolarizzazione e sul risultato finale dell’intervento. Porta a supporto della sua tesi i dati derivanti dallo STICH trial (2016), in cui la rivascolarizzazione migliorava la sopravvivenza a lungo termine in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con FE <35% e la presenza di vitalità miocardica non influenzava questo effetto. Ancor più netto è stato il risultato dello studio REVIVED-BCIS2 dove, in pazienti con coronaropatia estesa e disfunzione ventricolare, la rivascolarizzazione percutanea non ha portato a un miglioramento né della funzione cardiaca né della qualità di vita, nonostante una rigorosa selezione basata su imaging di vitalità tramite RMN. Secondo il Dott. Bianchi, non sembra pertanto essere la vitalità a determinare la prognosi del paziente, ma un insieme di fattori: comorbidità, età, estensione della coronaropatia, anatomia valvolare, grado di fibrosi miocardica. La vitalità da sola non può più essere considerata un criterio di decisione terapeutica.

A sostegno della tesi opposta si è schierato il Dott. Marco Basile, collega emodinamista, che ha iniziato il suo intervento con un caso clinico, mostrando come la valutazione della vitalità possa aiutare nella selezione dei pazienti che trarrebbero beneficio dalla rivascolarizzazione. Se è vero che le analisi degli studi STICH e REVIVED non hanno mostrato una modifica nell’outcome dipendente dalla presenza di vitalità o meno, tali dati richiedono cautela nell’interpretazione. Questi studi, infatti, presentano limiti metodologici. Secondo Basile, la vitalità miocardica non deve essere considerata una variabile dicotomica (presente o assente), ma piuttosto una scala continua che, se letta nel contesto clinico adeguato, può guidare in modo più raffinato le scelte terapeutiche. In particolare, ha ribadito l’importanza di valutare anche la presenza di cicatrici miocardiche (SCAR), che rappresentano un indicatore prognostico negativo e un marcatore di tessuto non recuperabile. La risonanza magnetica cardiaca assume in questo contesto un ruolo centrale, poiché consente una valutazione combinata della vitalità e della fibrosi miocardica. Secondo Basile, questo approccio integrato consente di evitare rivascolarizzazioni inutili in pazienti con miocardio necrotico e, al tempo stesso, di non escludere opportunità terapeutiche in pazienti con aree di miocardio ancora vitali. Il Dott. Basile ha anche difeso il concetto di personalizzazione della terapia: non tutti i pazienti beneficiano della stessa strategia, e la valutazione della vitalità consente di evitare rivascolarizzazioni inutili in pazienti con miocardio completamente necrotico.

Entrambi i relatori concordano sul fatto che la decisione terapeutica debba essere multifattoriale, considerando età, comorbidità, anatomia coronarica, funzione ventricolare, stato valvolare e imaging avanzato. Inoltre, la discussione ha evidenziato la presenza di problematiche metodologiche: per la ricerca di vitalità vengono utilizzate metodiche differenti che sono in grado di rispondere a dubbi differenti. L’ecocardiografia da stress con dobutamina, ad esempio, identifica aree miocardiche vitali che sotto stress rispondono ad un aumento delle richieste, mentre metodiche come scintigrafia o PET forniscono solo indicazioni sulla presenza o meno di cellule vive nel territorio esplorato. È quindi necessario eseguire una valutazione integrata che prenda in considerazione il singolo paziente e le sue caratteristiche individuali.