La gestione della sindrome coronarica acuta (SCA) sta vivendo una fase di grande trasformazione, nella quale innovazione tecnologica, organizzazione delle reti assistenziali e personalizzazione terapeutica stanno modificando concretamente la pratica clinica quotidiana. Le novità emerse recentemente delineano infatti un approccio sempre più integrato, capace di superare il tradizionale modello “one size fits all”. Tra i principali cambiamenti organizzativi si inserisce l’accordo Stato-Regioni, che punta a rafforzare le reti cardiologiche tempo-dipendenti, con particolare attenzione alla riduzione del “system delay”. L’obiettivo non è soltanto diminuire il “door-to-balloon”, ma migliorare l’intera filiera assistenziale, dall’attivazione precoce del sistema di emergenza fino alla presa in carico post-dimissione. In questo contesto si inseriscono anche i nuovi standard qualitativi delle reti cardiovascolari e il crescente utilizzo di indicatori di performance condivisi.
Sul piano interventistico, il tema della rivascolarizzazione completa nel paziente multivasale continua a consolidarsi. Tuttavia, restano aperte alcune criticità legate all’utilizzo della FFR nella fase acuta, considerata potenzialmente sovrastimata in presenza di alterazioni microvascolari e instabilità emodinamica. Questo ha favorito un interesse crescente verso l’imaging intracoronarico, sempre più centrale nella definizione della strategia terapeutica. OCT e IVUS non rappresentano più strumenti riservati ai casi complessi, ma stanno e sono entrati progressivamente entrando nella pratica quotidiana.
L’OCT trova particolare indicazione nello studio delle lesioni lunghe, delle SCAD e nella caratterizzazione della placca instabile, mentre l’IVUS mantiene un ruolo strategico nelle stenosi intermedie e nella guida procedurale. Studi recenti, come COMPLETE-2 OCT, rafforzano l’idea che una migliore caratterizzazione della placca possa tradursi in una maggiore appropriatezza terapeutica. Grande attenzione anche al capitolo MINOCA e INOCA/ANOCA, scenari clinici sempre più riconosciuti ma ancora spesso sottodiagnosticati.
Nei pazienti con MINOCA emerge l’importanza di percorsi diagnostici strutturati: la risonanza magnetica cardiaca consente frequentemente una riclassificazione diagnostica, mentre gli approcci invasivi permettono di identificare ulcerazioni di placca, erosioni, vasospasmo o disfunzione microvascolare. Il risultato è una strategia terapeutica sempre più “tailored”, costruita sul meccanismo fisiopatologico sottostante. Nonostante tutto, in circa un quinto dei casi non viene identificata un’eziologia sottostante. In parallelo evolve anche la terapia antitrombotica. I registri dedicati alle sindromi coronariche acute stanno contribuendo a ridefinire il bilancio tra rischio ischemico e rischio emorragico, soprattutto nei pazienti anziani e fragili. L’età avanzata resta infatti uno dei principali fattori limitanti nella scelta terapeutica, imponendo un approccio sempre più individualizzato. Tuttavia, come è noto, bisogna considerare il paziente nella sua interezza a prescindere dal dato meramente anagrafico. Importanti novità arrivano inoltre dal tema del rischio residuo. Il follow-up del paziente post-SCA non può più limitarsi al mero raggiungimento del target lipidico (seppur fondamentale ed ancora scarsamente ottenuto), ma deve includere valutazione del rischio infiammatorio, ottimizzazione metabolica e continuità delle cure.
Studi come REDUCE-IT hanno consolidato il ruolo della modulazione del rischio lipidico residuo, mentre nuove evidenze stanno emergendo sul fronte dell’infiammazione e del metabolismo glucidico. In questo scenario si inseriscono anche i dati su semaglutide e prevenzione cardiovascolare. L’imaging coronarico continua, infine, ad ampliare il proprio valore prognostico. In merito all’imaging coronarico non invasivo, lo studio CRISP-CT ha evidenziato come parametri avanzati, come l’attenuazione del grasso perivascolare superiore a -70 HU, possano identificare uno stato infiammatorio coronarico associato a maggiore rischio cardiovascolare.
La direzione appare ormai chiara: la gestione della sindrome coronarica acuta non è più gestita soltanto come evento acuto, ma come manifestazione di una malattia complessa che richiede integrazione tra rete assistenziale, imaging avanzato, terapia personalizzata e controllo del rischio residuo lungo tutto il continuum di cura.
