Immunoterapia e miocardite: il cuore nel mirino dei linfociti T

L’immunoterapia, ormai pilastro terapeutico in oncologia, espone a una nuova e insidiosa tossicità cardiovascolare: la miocardite da inibitori dei checkpoint immunitari (ICI). Pur rara (<1%), questa condizione può manifestarsi con decorso fulminante e mortalità elevata (30–50%), imponendo un cambio di paradigma nella sorveglianza clinica del paziente oncologico.

Il riconoscimento precoce è cruciale. Non sempre presente il dolore toracico, la sintomatologia è spesso sfumata e aspecifica – dispnea, astenia, aritmie – in un contesto clinico già complesso per patologia e terapie concomitanti. Gli elementi di allarme sono l’incremento significativo dei livelli di troponina, alterazioni elettrocardiografiche (blocco AV, aritmie ventricolari) e riduzione della frazione di eiezione. Il monitoraggio attivo con ECG e troponina – anche in pazienti asintomatici – già dopo 2 settimane dall’avvio della terapia con ICI (pembrolizumab, nivolumab, ecc.) è raccomandato.

La diagnosi resta clinica; non sempre è necessaria la biopsia endomiocardica o la risonanza cardiaca. La presenza di eventi avversi immuno-correlati pregressi (es. dermatiti, vitiligine, miosite) o la diagnosi di timoma aumenta il rischio. Nelle forme gravi (troponina >1000 ng/L, disfunzione ventricolare, aritmie maggiori), lo steroide ad alto dosaggio deve essere avviato tempestivamente, senza attendere ulteriori conferme strumentali. Nei casi resistenti, si considera l’utilizzo di agenti immunosoppressivi di seconda linea, inclusi globuline anti-timocita.

Questo scenario rende imprescindibile il coinvolgimento attivo del cardiologo, non solo dell’esperto in cardio-oncologia, nella gestione integrata di questi pazienti. La formazione del cardiologo generalista deve includere queste nuove competenze per fronteggiare una tossicità in crescita, potenzialmente letale ma aggredibile se riconosciuta per tempo.